Hình ảnh chấn thương loại giật ở vùng khung chậu

Giới thiệu

Các chấn thương giật (avulsion injuries) hay xảy ra với các người tham gia thể thao có tổ chức, đặc biệt là các thanh niên. Các đặc điểm hình ảnh của cả chấn thương giật cấp tính và mạn tính của khung chậu, gối, mắt cá và bàn chân, vai, và khuỷu đã được đánh giá để giúp phân biệt các tổn thương này với các tiến triển bệnh nghiêm trọng hơn như là u và nhiễm khuẩn. Về  xq, các chấn thương cấp (thường do co cơ mạnh, lệch trục, không cân xứng) có thể kết hợp với các mảnh xương bị nhổ, trong khi các chấn thương bán cấp có hình thái xâm lấn (aggressive) bao gồm các vùng tiêu xương và xơ cứng hỗn hợp. Các chấn thương mạn (do vi chấn thương lặp lại nhiều lần) hoặc các chấn thương cũ thiếu hoạt động có thể phối hợp với các khối phồng xương và có thể có sự tương đồng đáng chú ý với các tiến triển u hoặc nhiễm khuẩn. Mặc dù không thường xuyên được yêu cầu, chụp CT giúp ích cho chẩn đoán nếu các dấu hiệu X quang khả nghi hoặc khi chấn thương không ở giai đoạn cấp tính. Hình ảnh cộng hưởng từ (CHT) phù hợp nhất để đánh giá chấn thương cơ, gân và dây chằng. Nhận ra các điểm đặc trưng hình ảnh và hiểu biết giải phẫu gân cơ sẽ giúp chẩn đoán chính xác các chấn thương giật.

Mở đầu

Thể thao chiếm một phần quan trọng trong cuộc sống của nhiều người. Tuy nhiên, người chơi thể thao thường phấn khích và hăng hái cùng với sự ráng sức quá mức nên dễ bị chấn thương. Càng ngày càng có nhiều người tham gia vào các hoạt động thể thao có tổ chức hoặc “ câu lạc bộ thể thao cuối tuần” [1,2]. Chính những người đó dễ bị các chấn thương giật. Các người tham gia thể thao ở tuổi thanh thiếu niên, do các mỏm xương vốn yếu, nên rất dễ bị gãy giật [3]. Phần lớn các chấn thương là đột ngột và có tiền sử rõ ràng khiến cho chẩn đoán lâm sàng và X quang được dễ dàng. Tuy nhiên, khi không có tiền sử chấn thương đặc biệt thì các dấu hiệu X quang của chấn thương này có thể gây bối rối. Chính những dấu hiệu đó dẫn đến các yêu cầu lãng phí thêm các phương pháp  hình ảnh khác, sinh thiết và chẩn đoán không chính xác do các thay đổi của xương sau chấn thương có thể giả viêm xương tủy hoặc tiến triển ác tính [4]. Do đó, hiểu biết về giải phẫu gân cơ là chủ yếu để chẩn đoán các chấn thương giật.

Các cơ tạo chuyển động ở các khớp. Chúng gắn trực tiếp với xương hoặc gián tiếp qua gân. Các lực căng quá thái có thể gây căng cơ, đứt gân, hoặc giật gãy xương. Khi co cơ lệch tâm xảy ra ở người trưởng thành như là khi tiếp đất sau nhảy hoặc ngã cao, các chỗ nối gân cơ dễ xảy ra chấn thương. Ở thanh thiếu niên, các gân và cơ bám chủ yếu vào các mỏm, chúng dễ bị tổn thương cho đến khi bệnh nhân tới tuổi 25 [5]. Do đó, tuổi của bệnh nhân là yếu tố quan trọng để đánh giá vị trí chấn thương [6].

Các chấn thương giật cấp tính do co cơ quá thái, không cân đối và thường lệch tâm, và các bệnh nhân với những chấn thương như vậy thường đau nhiều và giảm chức năng [6]. Trái lại, các chấn thương mạn tính do các vi chấn thương lặp đi lặp lại thường xảy ra trong các hoạt động thể thao có tổ chức [7,8]. Đôi khi, người ta bắt gặp nhiều chấn thương giật ở nhiều giai đoạn lành lại khác nhau. Các hoạt náo viên, các người chạy nước rút, và thể dục dụng cụ hoặc chơi bóng đá, bóng rổ thường bị những chấn thương này [4,8].

Bài này đề cập và minh hoạ các hình thái X quang, CT, CHT (cộng hưởng từ) của nhiều loại chấn thương giật cấp tính và mạn tính của khung chậu, gối, mắt cá và bàn chân, vai, và khuỷu.

Chấn thương khung chậu

Ở khung chậu, chấn thương giật xảy ra chủ yếu ở 6 vị trí (Hình 1). Chấn thương củ ngồi là vị trí hay gặp nhất. Nó là vị trí bám của nhóm cơ gân khoeo (hamstrings), và các chấn thương giật thường xảy ra trước chỗ đóng của củ ngồi [9,10]. Giật là do nhóm cơ gân khoeo co quá mức, thí dụ như khi chạy nước rút hoặc duỗi dài thụ động quá mức ở các hoạt náo viên hoặc diễn viên múa [11]. Các bệnh nhân biểu hiện điển hình đau vùng mông ngồi, dáng đi chống đau, hoặc không đi được [6,10]. Trong những trường hợp cấp, giật đứt không di lệch của củ ngồi biểu hiện là một mảnh xương có bờ cong sắc nét sát với gốc của nó (ischial epiphysiolysis) (Hình 2). Các bệnh nhân với chấn thương loại này có xu hướng đáp ứng tốt với điều trị bảo tồn như là nghỉ tại giường vài ngày, hạn chế vận động, và quay trở lại hoạt động bình thường sau 6-12 tuần [6]. Nếu mảnh xương bị di lệch trên 2cm thì liên kết xơ có thể xuất hiện, dẫn đến bất lực nhóm cơ lan rộng [10]. Phát triển của đau thần kinh toạ có thể liên quan đến kích thích của dây thần kinh hông do các sẹo xương quá phát hoặc mảnh xương bị giật chạm trực tiếp vào dây thần kinh [5]. Trên phim X quang, các chỗ giật đứt đang liền có thể mang hình thái xâm lấn, gồm tiêu xương và phá hủy. Các thay đổi đó có thể giả viêm xương tủy hoặc Ewing sarcoma [4,11]. Các chấn thương giật đứt mạn tính thường dẫn đến tạo xương lồi (Hình 3). Đôi khi chỉ có một tiền sử xa xôi của một chấn thương nhỏ khiến cho chẩn đoán lâm sàng khó khăn. Trong các trường hợp như vậy, CT có thể giúp ích cho chẩn đoán [12]. Trong các trường hợp mảnh xương chạm đến dây thần kinh hông, CT cũng giúp ích trong lập kế hoạch quản lý [13].

Hình 1. Biểu đồ những vị trí đặc trưng của chấn thương giật khung chậu. AIIS = Gai chậu trước dưới, ASIS = gai chậu trước trên.

Hình 2. Chấn thương giật củ ngồi ở một người chơi bóng đá có đau đột ngột cơ mông phải. (a) Chụp X quang khung chậu thẳng thấy giật đứt cấp tính củ ngồi (mũi tên). Mảnh xương có bờ nét và di lệch xuống dưới.

Hình 2. Chấn thương giật củ ngồi ở một người chơi bóng đá có đau đột ngột cơ mông phải.  (b) Ảnh T1W bộc lộ máu tụ ở vị trí giật đứt (mũi tên)

Hình 3. Chấn thương giật [đứt] mạn tính của củ ngồi ở một cầu thủ bóng đá trường đại học đã đau nếp gấp mông hai bên từ vài tháng trước. (a) Chụp khung chậu thấp thấy chấn thương giật mạn tính của củ ngồi hai bên. Lồi xương (mũi tên đặc) và một mảnh xương lớn (mũi tên rỗng) đã được phát hiện.

Hình 3. Chấn thương giật [đứt] mạn tính của củ ngồi ở một cầu thủ bóng đá trường đại học đã đau nếp gấp mông hai bên từ vài tháng trước. (b) ảnh CHT mật độ proton (PD Weighted MRI) cắt đứng dọc cho thấy lồi xương không đều ở mặt trái của củ ngồi (mũi tên), dấu hiệu này phù hợp với bản chất mạn tính của chấn thương.

Chấn thương giật khác hay gặp liên quan đến gai chậu trước trên, đây là vị trí bám của cơ may (satorius) và cơ căng mạc đùi (tensor fascia latae). Loại chấn thương này xảy ra ở các người chạy nước rút khi căng mạnh ở nếp bẹn-căng mạnh hông (Hình 4). Những bệnh nhân này có biểu hiện đau ngay dưới điểm trước nhất của mào chậu. Đôi khi có thể sờ thấy mảnh xương bị giật đứt [6]. Chính những chấn thương này lại thường lành nhanh chóng mà không để lại di chứng sau khi hạn chế vận động đơn thuần.

Hình 4. Giật đứt gai chậu trước trên ở người chạy nước rút 16 tuổi có biểu hiện đau đột ngột ở trên nếp bẹn phải. Chụp khung chậu thẳng thấy giật đứt cấp tính của gai chậu trước trên (mũi tên). Bờ của mảnh xương gãy sắc nhọn và rõ chỉ ra bản chất cấp tính của chấn thương.

Chấn thương giật gai chậu trước dưới ít gặp so với chấn thương gai chậu trước trên. Gai chậu trước dưới là điểm bám của đầu thẳng cơ thẳng đùi (rectus femoris). Giật đứt gai chậu trước dưới cũng do duỗi mạnh hông (Hình 5,6). Giật gai chậu trước trên có thể giả chấn thương này nếu mảnh gãy bị kéo xuống dưới trùng với gai chậu trước dưới. Giật cả gai chậu trước trên và gai chậu trước dưới có xu hướng ít triệu chứng và không gây bất lực cử động bằng giật củ ngồi, và thời gian hồi phục tương đối ngắn. Những chấn thương của gai chậu được điều trị trước tiên bằng nghỉ tại giường với hông và gối gấp lại, rồi đi lại từ từ [6]. Khả năng điền kinh đầy đủ được lấy lại sau khoảng 5-6 tuần.

Hình 5. Chấn thương giật gai chậu trước dưới ở chàng trai chạy nước rút 16 tuổi có cơn đau đột ngột phía trên hông phải từ 3 tháng trước. Chụp X quang khung chậu thẳng thấy chấn thương giật mạn tính của gai chậu trước dưới (mũi tên), vị trí bám của cơ thẳng đùi. Bờ xương nhẵn và lồi xương chỉ ra tính chất mạn tính của chấn thương.

Hình 6. Giật gai chậu trước dưới và củ ngồi bên trái của một ngôi sao đường đua 17 tuổi có tiên sử đau hông 3 tuần. Chụp khung chậu cho thấy giật đứt bán cấp của gai chậu trước dưới trái (mũi tên rỗng) và củ ngồi (mũi tên đặc). Các bờ tổn thương kém rõ, không có lồi xương. Các dấu hiệu này gợi ý một chấn thương bán cấp đang trong gia đoạn lành sẹo nhưng có thể nhầm với một bệnh tiến triển dữ dội (aggressive).

Mặt ngoài góc xương mu và ngành dưới xương mu là các gốc của các cơ khép dài, khép ngắn và cơ thon (gracilis). Các chấn thương tại đây hầu như luôn do hoạt động quá mức mạn tính, mặc dù đôi khi chúng có thể xảy ra cấp tính ở các vận động viên thể thao như các cầu thủ bóng đá khi co mạnh chống lại sức cản, thí dụ hai cầu thủ cùng đá vào bóng một lúc (Hình 7). Không thấy các mảnh xương gãy rời trong các chấn thương này. Đau khu trú ở háng. Rất khó nhận ra chính xác cơ nào bị giật mạnh khi khám lâm sàng và chụp Xquang. Chụp CHT có thể giúp nhận ra cơ nào bị tác động nhưng không cần thiết cho điều trị. Hơn nữa, chụp CHT thường không chính đáng vì giá thành đắt. Chấn thương giật đứt mạn tính ở xương mu dẫn tới thưa hoặc tiêu xương và có thể nhầm với nhiễm khuẩn hoặc Ewing sarcoma (Hình 8) [8]. Các chấn thương giật loại này thường một bên và có thể kết hợp với khối mô mềm ở phía trên trong đùi và với tiền sử bệnh, các dấu hiệu lâm sàng giúp cho chẩn đoán [14]. Do đó, khi dựa vào tiền sử bệnh và các hình thái X quang, chẩn đoán đúng có thể tin cậy. Điều trị bảo tồn và bao gồm nghỉ, giảm mang sức nặng cơ thể trong vài tuần [6].

Hình 7. Giật mạn tính ở một vận động viên có tiền sử đau háng từ lâu nhưng không có chấn thương đặc biệt hay cơn đau. Chụp X quang khung chậu thẳng bộc lộ một chấn thương giật mạn tính ở chỗ bám của nhóm cơ khép vào bờ trái khớp mu.

Hình 8. Giật mạn tính xương mu ở vận động viên nam có tiền sử đau háng từ lâu. Các dấu hiệu trên phim X quang thẳng (không tình bày) phù hợp với giật mạn tính xương mu phải. Ảnh T2W cắt đứng ngang cho thấy phù tủy xương và thay đổi phản ứng ở mô mềm xung quanh (các mũi tên) do vi chấn thương trường diễn. Tiền sử bệnh, phim X quang, và theo dõi thông thường là đủ để xác định sinh bệnh chấn thương. Tuy nhiên, trong trường hợp này, chụp CHT được tiến hành bởi vì lâm sàng nghi ngờ u. Bệnh nhân đã được điều trị bằng nghỉ ngơi, đau đã hết ở lần khám bệnh sau đó.

Đã có một vài báo cáo về giật đứt mào chậu ở chỗ bám của các cơ bụng, nhưng những chấn thương này hiếm gặp [11]. Dạng cấp của chấn thương loại này phối hợp với thay đổi hướng đột ngột trong khi chuyển động hoặc các vi chấn thương lặp lại như đã thấy ở những người chạy việt dã. Chụp X quang có thể thấy các mỏm xương mào chậu không cân đối. Nên điều trị bảo tồn, và có thể chờ đợi kết quả tuyệt vời [6].

Giật đứt của mấu chuyển nhỏ ở vị trí bám của cơ đái chậu có thể xảy ra ở các vận động viên trẻ nhưng hiếm [15]. Mặc dù không hay gặp như các chấn thương giật đứt khác ở khung chậu, nó gây đau nhiều và làm giảm chức năng. Các bệnh nhân đáp ứng tốt với điều trị bảo tồn [4,6]. Ở người trưởng thành, những chấn thương giật như vậy là hiếm và theo kinh nghiêm của chúng tôi thì hầu như luôn do bệnh di căn (Hình 9).

Hình 9. Giật đứt mấu động lớn ở một bệnh nhân 65 tuổi đã nghe tiếng bốp (pop) đột ngột và đau ở háng trái. Chụp X quang thẳng thấy mảnh vỡ của mấu chuyển nhỏ (mũi tên đặc). Khuyết xương ở vị trí bám của đùi (mũi tên rỗng). Trường hợp này được chứng minh ung thư biểu mô tế bào vảy di căn khi phân tích mô học.

Mấu chuyển lớn là chỗ bám của các cơ xoay hông, gồm cơ mông nhỏ và cơ mông nhỡ (least and middle gluteus), cơ bịt trong (internal obturator), cơ sinh đôi (gemellus) và cơ hình quả lê. Giật đứt mấu chuyển lớn xảy ra khi có thay đổi hướng đột ngột [6,16]. Trên X quang, mấu chuyển lớn bị di lệch khỏi gốc của nó (Hình 10). Đôi khi xương di lệch ít khiến phát hiện khó khăn.

Hình 10. Giật đứt mấu chuyển lớn ở một bệnh nhân 80 tuổi đã bị trẹo hông. (a) Chụp X quang thẳng cho thấy gãy giật mấu chuyển lớn có di lệch rất ít (mũi tên).

Hình 10. Giật đứt mấu chuyển lớn ở một bệnh nhân 80 tuổi đã bị trẹo hông.  (b) Hình T1W đứng ngang cho thấy rõ hơn mảnh gãy mấu chuyển lớn (mũi tên).

Chụp cộng hưởng từ khung chậu và hông thường không được yêu cầu. Nó thích hợp để đánh giá chấn thương cơ, gân và dây chằng. Trên CHT, các chấn thương giật đứt có hình thái dữ và có thể giả một tiến triển mạn tính như là u hoặc nhiễm khuẩn. Tiền sử và xq thường qui thường đủ để chẩn đoán chính xác.

Nguồn: http://bsxqtuan.wordpress.com