Hình ảnh chấn thương thể giật ở vùng vai – khuỷu

GIới thiệu

Các chấn thương giật (avulsion injuries) hay xảy ra với các người tham gia thể thao có tổ chức, đặc biệt là các thanh niên. Các đặc điểm hình ảnh của cả chấn thương giật cấp tính và mạn tính của khung chậu, gối, mắt cá và bàn chân, vai, và khuỷu đã được đánh giá để giúp phân biệt các tổn thương này với các tiến triển bệnh nghiêm trọng hơn như là u và nhiễm khuẩn.

Về  xq, các chấn thương cấp (thường do co cơ mạnh, lệch trục, không cân xứng) có thể kết hợp với các mảnh xương bị nhổ, trong khi các chấn thương bán cấp có hình thái xâm lấn (aggressive) bao gồm các vùng tiêu xương và xơ cứng hỗn hợp. Các chấn thương mạn (do vi chấn thương lặp lại nhiều lần) hoặc các chấn thương cũ thiếu hoạt động có thể phối hợp với các khối phồng xương và có thể có sự tương đồng đáng chú ý với các tiến triển u hoặc nhiễm khuẩn.

Mặc dù không thường xuyên được yêu cầu, chụp CT giúp ích cho chẩn đoán nếu các dấu hiệu X quang khả nghi hoặc khi chấn thương không ở giai đoạn cấp tính. Hình ảnh cộng hưởng từ (CHT) phù hợp nhất để đánh giá chấn thương cơ, gân và dây chằng.

Nhận ra các điểm đặc trưng hình ảnh và hiểu biết giải phẫu gân cơ sẽ giúp chẩn đoán chính xác các chấn thương giật.

Chấn thương vai

Gãy giật chỉ riêng củ lớn (mấu động lớn) của xương cánh tay là hiếm [43]. Củ lớn là vị trí gắn của các gân trên gai, gân dưới gai và gân cơ tròn bé. Các bệnh nhân có tiền sử ngã với bàn tay xoè, khuỷu tay duỗi và thường trật chỏm xương cánh tay ra trước [44]. Cánh tay bị giảm lực giạng giống như rách bao gân quay. Rất khó phân biệt giữa gãy giật đứt củ lớn và rách bao gân quay khi khám lâm sàng. Tuy nhiên việc phân biệt là quan trọng bởi vì cách điều trị khác nhau. Trên phim X quang, gãy có thể không rõ và chỉ thấy trên các phim chụp về sau (Hình 34a). Chụp cộng hưởng từ thường được yêu cầu trong các trường hợp nghi ngờ rách bao gân quay, và trong những trường hợp đó thương tình cờ  thấy phù tủy xương bao quanh củ lớn và đó chính là bờ của gãy giật đứt ẩn bên dưới (Hình 34b) [6]. Trong một số trường hợp, siêu âm có thể hữu ích để nhận ra một chỗ khấc vỏ và nên điều tra thêm bằng các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác. Trong rách bao gân quay, kết quả của phẫu thuật cho thấy hơn hẳn điều trị bảo tồn. Trái lại, gãy giật không di lệch củ lớn được điều trị tốt nhất bằng bảo tồn với sự bất động và sau đó tăng dần cường độ hoạt động [43].

Hình 34. Gãy giật đứt củ lớn ở một bệnh nhân ngã ngựa với cánh tay duỗi thẳng. (a) Phim X quang thẳng thấy gãy củ lớn không di lệch (mũi tên).

Hình 34. Gãy giật đứt củ lớn ở một bệnh nhân ngã ngựa với cánh tay duỗi thẳng. (b) ảnh T1W đứng ngang chếch cho thấy gãy củ lớn rõ hơn (mũi tên). Bao gân quay nguyên vẹn.

Chấn thương giật đứt riêng biệt củ bé ở chỗ bám của cơ dưới vai là hiếm. Nó được cho là thường xảy ra khi cánh tay giạng 600-900 và cơ dưới vai co mạnh kháng lại sự xoay ngoài. Các bệnh nhân điển hình liên quan đến các môn thể thao rất gắng sức (như là đấu vật). Bệnh nhân mất vận động cánh tay, đau kháng lại xoay trong, và hội chứng cánh tay bất lực (dead-arm syndrome) [45]. Củ bé bị giật đứt có thể co rút lại và nằm xuống dưới và vào trong so với ổ chảo [46,47]. Giật đứt có thể phối hợp với trật ổ chảo cánh tay sau và trật gan nhị đầu [48].

Các phim xq trước sau với cánh tay bệnh nhân xoay trong thường cho thấy một mảnh xương lớn, nhưng mảnh xương  nhỏ, di lệch ít chỉ có thể nhìn thấy trên phim hướng nách (Hình 35). Đôi khi những bất thường này bị diễn giải nhầm thành viêm gân vôi hóa gân nhị đầu hoặc gân dưới vai; tuy nhiên, những trường hợp này không phổ biến, hình ảnh X quang của chúng là mờ nhẹ và không có các bè xương [45,46]. Mặc dù chụp cộng hưởng từ là không cần thiết, nhưng nó cho phép đánh giá toàn bộ bao gây quay và thấy rõ hơn mảnh xương gãy di lệch ít.

Hình 35. Chấn thương giật đứt củ bé do động kinh. Phim X quang trước sau cho thấy gãy giật đứt củ bé (mũi tên).

Chấn thương khuỷu

Ở khuỷu tay, phần lớn các chấn thương giật là do các gắng sức nhóm cơ trong. Ở trẻ em, các dây chằng tương đối lỏng khiến nhóm cơ gấp quay sấp (nhóm cơ bám vào lồi cầu trên trong) trở thành nhóm ổn định chính của khuỷu chống lại trạng thái vẹo ra. Ở người trưởng thành, dây chằng bên trụ (bám vào mỏm quạ và mỏm khuỷu) và bao khớp là cấu trúc giữ ổn định chính. Bởi vì mỏm trên lồi cầu trong là chỗ nối yếu nhất, một lực mạnh mà gây bong dây chằng ở người trưởng thành thì sẽ giật đứt mỏm xương ở trẻ em [49,50]. Đây là điều cơ bản nhưng khác biệt nhiều trong các hình thái X quang.

Chấn thương giật hay gặp nhất ở khuỷu liên quan đến mỏm trên lồi cầu trong. Chấn thương này gặp ở các thiếu niên và có thể là cấp tính hoặc mạn tính. Hội chứng “Little League elbow” (xảy ra ở vận động viên bóng chày trẻ tuổi, Little league-hội bóng chày thiếu nhi) liên đới đến sự co tái diễn đều đặn của nhóm cơ gấp quay sấp (bàn tay) trong giai đoạn tăng tốc để ném. Nếu giật mạnh đột ngột gây đứt điểm bám, phim X quang cho thấy sưng mô mềm và sự tách rời của mỏm trên lồi cầu trong. Giật đứt mỏm trên lồi cầu trong được điều trị bằng bó chặt và bất động. Nếu chấn thương mạn tính, mỏm trên lồi cầu trong có thể  có những mảnh vỡ nho nhỏ, xù xì (Hình 36). Ngừng các hoạt động kích thích là phường pháp điều trị hiệu quả [49,50].

Nguyên nhân hay gặp nhất của giật đứt mỏm trên lồi cầu trong là ngã với bàn tay xoè khi khuỷu tay duỗi hết mức [6]. Với sức căng vẹo ra, khe khớp trong bị mở rộng ngay lập tức và đôi khi mảnh gãy bị kẹt trong khớp (Hình 37). Giật đứt mỏm trên lồi cầu trong cũng hay thấy cùng với trật sau ngoài của khuỷu [50]. Trong cả hai trường hợp, mảnh kẹt trong khớp có thể giả trung tâm cốt hóa ròng rọc, và nếu không nhận ra sẽ dẫn tới thoái hóa khớp gây tàn phế [51]. Do đó, mảnh kẹt phải được lấy đi.

Hình 36. Little League elbow. Phim chụp thẳng và nghiêng khuỷu tay của cầu thủ ném bóng (picher) cho thấy các mảnh xương đậm độ nhạt ở lồi cầu (mũi tên) xương cánh tay do chấn thương lặp đi lặp lại. (July 2004 RadioGraphics, 24, 1009-1027. )

Hình 37. Giật đứt mỏm trên lồi cầu trong ở một trẻ trai 8 tuổi bị ngã với cánh tay duỗi. Phim xq thẳng cho thấy mỏm trên lồi cầu trong bị giật đứt, di lệch tới xương trụ (mũi tên), nó có thể bị nhầm với trung tâm cốt hóa ròng rọc. Sau đó mảnh xương đã được gắn lại vào vị trí gốc của nó ở mỏm trên lồi cầu trong.

Giật đứt đầu dài gân nhị đầu thường thấy ở các bệnh nhân cao tuổi. Các bệnh nhân cảm thấy tiếng răng rắc kèm theo đau ở mặt trước khuỷu, và với giật đứt hoàn toàn thì thấy một khối phồng ở phía trước trên cánh tay. Đôi khi chỉ có giật đứt bán phần [3]. Chấn thương này thường được điều trị bảo tồn, nhưng ở những người chơi thể thao nó có thể điều trị bằng đính gân (tenodesis).

Kết luận

Các chấn thương giật là phổ biến ở các người trẻ tuổi chơi thể thao. Hơn nữa, các chấn thương giật phổ biến ở trẻ em nhưng cũng thấy với mức độ ít hơn ở người trưởng thành. Chụp phim X quang chấn thương cấp  phát hiện các mảnh xương bị nhổ ra. Những chấn thương bán cấp có hình ảnh X quang xâm lấn (tức là những vùng xơ cứng và tiêu xương). Những chấn thương cũ hoặc không hoạt động có thể tạo thành những khối xương lồi và có hình thái khá giống nhiễm khuẩn hoặc u. Mặc dù ít khi cần thiết, CT có thể giúp ích chẩn đoán nếu chụp X quang không mang lại chẩn đoán hoặc nếu chấn thương không phải giai đoạn cấp tính. Chụp cộng hưởng từ thích hợp nhất để đánh giá cơ, gân và dây chằng. Nhận ra các hình ảnh X quang đặc trưng và quên thuộc với giải phẫu gân cơ sẽ rất có ích cho chẩn đoán chính xác.

 

Nguồn: http://bsxqtuan.wordpress.com