Thông động tĩnh mạch màng cứng (DAVF – dural arteriovenous fistular)

Là luồng thông trực tiếp động mạch màng cứng với các xoang tĩnh mạch màng cứng hoặc tĩnh mạch vỏ não. Vị trí hay gặp vùng xoang dọc trên, xoang hang và xoang xích ma.

Các yếu tố nguy cơ: viêm nhiễm, tắc xoang tĩnh mạch, sau phẫu thuật, chấn thương… được cho là có liên quan đến bệnh lý thông động tĩnh mạch màng cứng.

Biếu hiện lâm sàng: Tuỳ theo vị trí thông và tuỳ theo tĩnh mạch dẫn lưu

• Vị trí xoang hang: biểu hiện lồi mắt, đỏ mắt, tiếng thổi hay ù tai…
• Vị trí xoang xích ma: biểu hiện ù tai, đau đầu…
• Vị trí xoang dọc trên: đau đầu, chảy máu não, màng não…
• Vị trí vùng chẩm dẫn lưu về tĩnh mạch quanh tuỷ cổ có biểu hiện bệnh lý tuỷ cổ từ từ tăng dần, yếu chi dưới hoặc tứ chi…
• Khi các tĩnh mạch dẫn lưu là tĩnh mạch vỏ não thì nguy cơ vỡ càng cao và cần can thiệp sớm.

Chẩn đoán:

• Khám lâm sàng gợi ý chẩn đoán.
• Siêu âm Doppler có thể phát hiện dấu hiệu gián tiếp khi có thông động tĩnh mạch màng cứng vùng xoang hang: thấy giãn, đảo chiều và động mạch hoá tĩnh mạch mắt. Tăng tốc độ dòng chảy động mạch cảnh ngoài hoặc cảnh trong.
• Trên chụp cắt lớp vi tính thấy được huyết khối trong xoang tĩnh mạch, nhồi máu hoặc chảy máu não nếu có. Hoặc thấy được mắt lồi, tĩnh mạch mắt giãn.
• Trên chụp mạch cắt lớp vi tính: thấy tăng sinh, giãn mạch tại vị trí luồng thông, không thấy ngấm thuốc dòng chảy xoang tĩnh mạch, hoặc thấy giãn tĩnh mạch dẫn lưu bất thường.

Hình lồi mắt trái. Trên chụp mạch CLVT thấy giãn rộng xoang hang trái kèm giãn tĩnh mạch trên ổ mắt trái (Ảnh chụp mạch xác định chẩn đoán phần dưới)

• Trên chụp cộng hưởng từ não- mạch não: Có đặc điểm tương tự trên chụp mạch cắt lớp vi tính, ngoài ra đánh giá chính xác tổn thương nhu mô não xung quanh, tín hiệu tuỷ cổ nếu có.

Trên ảnh Cộng hưởng từ thấy nhồi máu não tĩnh mạch có kèm chảy máu vùng bán cầu tiểu não phải, kèm giãn các tĩnh mạch nông vỏ não do thông động tĩnh mạch màng cứng vùng xoang ngang-xích ma kèm tắc các xoang tĩnh mạch này. (Ảnh can thiệp phần dưới)

• Chụp mạch số hoá xoá nền vẫn là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán và quyết định hướng điều trị. Cho phép chẩn đoán chính xác phân độ thông động tĩnh mạch màng cứng Type I-V theo Cognard hoặc type A,B,C và D theo Barrow.

Hình thông động tĩnh mạch màng cứng vùng xoang hang có các nhánh màng cứng tách từ động mạch cảnh trong và cảnh ngoài trái. Dẫn lưu vào xoang hàn, tĩnh mạch trên ổ mắt, tĩnh mạch mặt, tĩnh mạch thái dương nông. (Ảnh can thiệp phần sau)

Điều trị:

Thái độ điều trị tuỳ thuộc phân loại: Với Type I chỉ cần theo dõi nếu không ảnh hưởng sinh hoạt. Với Type II b có thể điều trị làm giảm nguy cơ. Với Type III-V cần điều trị để loai bỏ ổ dị dạng, nhất là trường hợp đã vỡ.

Hiện nay có 3 phương pháp điều trị: Can thiệp nội mạch, phẫu thuật và xạ phẫu. Trong đó can thiệp nội mạch được lựa chọn đầu tiên.

Các vật liệu được dùng trong điều trị can thiệp nội mạch thông động tĩnh mạch màng cứng tuỳ thuộc cấu trúc ổ dị dạng, bao gồm: nút tắc bằng hạt PVA, nút tắc bằng vòng xoắn kim loại, keo Histoacryl và gần đât nút tắc bằng Onyx cho kết quả rất tốt. (Hình)

• Can thiệp nội mạch qua đường động mạch dùng Onyx

Hình nhồi máu chảy máu tĩnh mạch bán cầu tiểu não phảiHình thông động tĩnh mạch màng cứng vùng xoang ngang và xích ma do các nhánh màng cứng của động mạch cảnh ngoài cấp máu Luồn chọc lọc vào động mạch màng não giữa bơm Onyx Hình chụp kiểm tra sau can thiệp tắc hoàn toàn luồng thông

• Can thiệp nội mạch qua đường tĩnh mạch dùng vòng xoắn kim loại- Coils

Hình thông động tĩnh mạch màng cứng Type D theo Barrow vị trí xoang hang. Có các nhánh nuôi từ đm màng cứng của cảnh trong và cảnh ngoài Tĩnh mạch trên ổ mắt giãn dẫn lưu về tĩnh mạch mặt và thái dương nông giãn Hình luồn ống thông qua đường tĩnh mạch theo tĩnh mạch thái dương nông tới tĩnh mạch trên ổ mắt vào vùng xoang hang. Hình vòng xoắn kim loại lấp đầy trong xoang hang Hình chụp kiểm tra động mạch cảnh trong Hình chụp kiểm tra động mạch cảnh trong và cảnh ngoài tắc hoàn toàn luồng thông.

Theo dõi sau điều trị:

• Khi thông động tĩnh mạch màng cứng được nút tắc sẽ giảm các triệu chứng. Trên chụp cộng hưởng từ hoặc chụp mạch số hoá xoá nền sẽ hết luồng thông.